ملخص السوائل والشوارد للتمريض: الأسباب والعلامات والأعراض
يحتاج الجسم إلى توازن دقيق في السوائل والشوارد (الإلكتروليتات) ليعمل بصورة طبيعية. يلخّص هذا المقال ست شوارد رئيسية: الصوديوم، والكلوريد، والبوتاسيوم، والكالسيوم، والمغنيسيوم، والفوسفات، مع أسباب ارتفاع كل منها وانخفاضه وأهم العلامات التي ينبغي مراقبتها.
أساسيات سريعة
الشوارد مواد تحمل شحنة كهربائية عندما تذوب في الماء، وهي ضرورية لانقباض العضلات، ونقل الإشارات العصبية، وبناء العظام، وتوازن السوائل بين الخلايا، والتوازن الحمضي القاعدي في الدم.
تُمتص معظم الشوارد من الطعام في الأمعاء، وتنظّمها الكلى عبر وحداتها الوظيفية (النيفرونات)، فتحتفظ بما يحتاجه الجسم وتطرح الباقي في البول. لذلك قد يسبب أي خلل في الأمعاء أو الكلى اضطرابًا في الشوارد. ومن الأسباب الشائعة أيضًا: مدرّات البول، والقيء، والإسهال، والشفط عبر الأنبوب الأنفي المعدي، والحروق، والنزيف، واضطرابات هرموني الألدوستيرون والهرمون المضاد لإدرار البول (ADH).
| الشاردة | المعدل الطبيعي |
|---|---|
| الصوديوم (Na) | 135–145 mEq/L |
| الكلوريد (Cl) | 95–105 mEq/L |
| البوتاسيوم (K) | 3.5–5.0 mEq/L |
| الكالسيوم (Ca) | 8.5–10.5 mg/dL |
| المغنيسيوم (Mg) | 1.5–2.5 mg/dL |
| الفوسفات (PO₄) | 2.5–4.5 mg/dL |
الصوديوم
المعدل الطبيعي: 135–145 mEq/L
يتركز الصوديوم خارج الخلايا، والماء يتبعه دائمًا. عند ارتفاعه يُسحب الماء من الخلايا فتنكمش، وعند انخفاضه يدخل الماء إلى الخلايا فتنتفخ، بما فيها خلايا الدماغ.
نقص الصوديوم (Hyponatremia)
الأسباب
- مدرّات البول الثيازيدية، وقلة تناول الصوديوم
- القيء، والشفط المعدي، والإسهال، والتعرق الشديد
- مرض أديسون (نقص الألدوستيرون)
- متلازمة الإفراز غير الملائم للهرمون المضاد لإدرار البول (SIADH)
- فرط السوائل: قصور القلب، والفشل الكلوي، والمحاليل ناقصة التوتر
العلامات (SALT LOSS)
- نوبات تشنج وتبلّد في الوعي وتشوش
- تقلصات البطن، والخمول، وضعف المنعكسات الوترية
- قلة البول وفقدان الشهية
- هبوط الضغط الانتصابي، وفرط أصوات الأمعاء
- تنفس سطحي (علامة متأخرة)، وتشنجات عضلية
فرط الصوديوم (Hypernatremia)
الأسباب
- متلازمة كوشينغ (فرط الكورتيزول)
- متلازمة كون (فرط الألدوستيرون الأولي)
- المحاليل مفرطة التوتر، والكورتيكوستيرويدات
- قلة شرب الماء أو فقدانه: السكري الكاذب، والحروق
- الإفراط في تناول الصوديوم
العلامات (FRIED)
- إرهاق
- تململ وهياج وتشوش
- زيادة المنعكسات، وقد تتطور إلى تشنجات وغيبوبة
- عطش شديد (علامة مهمة)
- قلة البول، وجفاف الجلد والفم
الكلوريد
المعدل الطبيعي: 95–105 mEq/L
يرافق الكلوريد الصوديوم غالبًا، فتتشابه أسبابهما وأعراضهما. ويرتبط بعلاقة عكسية مع البيكربونات، ويدخل في تكوين حمض المعدة.
نقص الكلوريد (Hypochloremia)
الأسباب
- القيء، والشفط المعدي، وكثرة إفرازات فغر اللفائفي
- مدرّات البول الثيازيدية، والحروق، والتليف الكيسي
- فرط السوائل (قصور القلب، وSIADH)
- القلاء الاستقلابي (ارتفاع البيكربونات)
العلامات
- لا علامات خاصة به، وتشبه علامات نقص الصوديوم
- جفاف، وتسارع القلب، وهبوط الضغط، وحمى، وخمول
فرط الكلوريد (Hyperchloremia)
الأسباب
- الإفراط في الصوديوم والمحاليل مفرطة التوتر
- الجفاف
- انخفاض البيكربونات (مثل الإسهال الشديد)
- متلازمة كون، والكورتيكوستيرويدات، والحماض الاستقلابي
العلامات
- تشبه علامات فرط الصوديوم والحماض
البوتاسيوم
المعدل الطبيعي: 3.5–5.0 mEq/L
يتركز البوتاسيوم داخل الخلايا، وهو أساسي لانقباض العضلات، ومنها عضلة القلب. نطاقه الطبيعي ضيق جدًا، وأي اضطراب فيه قد يكون خطرًا على القلب.
نقص البوتاسيوم (Hypokalemia)
الأسباب
- مدرّات البول العروية مثل الفوروسيميد
- الكورتيكوستيرويدات، ومتلازمة كوشينغ
- زيادة الإنسولين (ينقل البوتاسيوم إلى داخل الخلايا)
- المجاعة، والقيء، والشفط المعدي
العلامات (7 L’s): كل شيء منخفض وبطيء
- خمول وتشوش، وتنفس سطحي
- اضطرابات نظم قاتلة: انخفاض ST، وتسطّح موجة T، وبروز موجة U
- كثرة البول، وتقلصات الساقين
- ارتخاء العضلات وضعف المنعكسات
- انخفاض الضغط ومعدل القلب
فرط البوتاسيوم (Hyperkalemia)
الأسباب
- الفشل الكلوي (سبب رئيسي)
- الحروق الشديدة، وانحلال العضلات المخططة
- مرض أديسون
- سبيرونولاكتون، ومثبطات ACE، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية
العلامات (MURDER)
- ضعف العضلات، وارتعاشات وتقلصات في البداية
- قلة البول أو انعدامه
- فشل تنفسي
- ضعف انقباض القلب، ونبض ضعيف، وبطء القلب
- موجات T طويلة ومدبّبة، وأحيانًا إطالة فترة PR
الكالسيوم
المعدل الطبيعي: 8.5–10.5 mg/dL
الكالسيوم ضروري للعظام والأسنان، ونقل الإشارات العصبية والعضلية، وتخثر الدم. ينظّمه فيتامين د، وهرمون الغدة الجار درقية (PTH)، والكالسيتونين. وعند انخفاضه في الدم تطلقه العظام، ما قد يضعفها مع الوقت.
نقص الكالسيوم (Hypocalcemia)
الأسباب
- نقص هرمون الجار درقية، خاصة بعد استئصال الغدة الدرقية
- قلة تناول الكالسيوم، ونقص فيتامين د
- مرض الكلى المزمن
- البيسفوسفونات، والأمينوغليكوزيدات، والفينوباربيتال
العلامات (CRAMPS): فرط استثارة
- تشنجات، وفرط المنعكسات
- اضطرابات النظم مع إطالة فترة QT
- تكزّز عضلات الساقين والقدمين
- علامتا تروسو وشفوستيك إيجابيتان
- تنميل ووخز في الأصابع
فرط الكالسيوم (Hypercalcemia)
الأسباب
- فرط نشاط الغدة الجار درقية
- الإفراط في فيتامين د أو مكملات الكالسيوم
- السرطان المنتشر إلى العظام
- مدرّات البول الثيازيدية، والليثيوم
العلامات (WEAK)
- ضعف عضلي شديد
- قصر فترة QT
- غياب المنعكسات، وتغير الحالة الذهنية، وانتفاخ البطن من الإمساك
- حصى الكلى
علامة تروسو: يُنفخ كُم جهاز الضغط فوق الضغط الانقباضي لمدة ثلاث دقائق، فتنثني اليد والرسغ والإبهام مع بقاء الأصابع ممدودة.
علامة شفوستيك: يُنقر على العصب الوجهي أمام الأذن، فتنقبض عضلات الوجه في الجهة نفسها لحظيًا.
المغنيسيوم
المعدل الطبيعي: 1.5–2.5 mg/dL
يتركز المغنيسيوم داخل الخلايا، ويحتاجه ATP لتشغيل مضخة الصوديوم والبوتاسيوم. ينافس الكالسيوم ليسمح للعضلات بالارتخاء، ويساعد على تنظيم ضغط الدم. وغالبًا ما يرافق نقصه نقصُ الكالسيوم والبوتاسيوم.
نقص المغنيسيوم (Hypomagnesemia)
الأسباب
- قلة تناوله، واضطرابات الكالسيوم والبوتاسيوم
- اضطرابات سوء الامتصاص في الأمعاء الدقيقة
- مثبطات مضخة البروتون (PPIs)
- إدمان الكحول
العلامات (TWITCH): فرط نشاط
- علامتا تروسو وشفوستيك، وضعف عام
- زيادة المنعكسات الوترية العميقة
- تورساد دي بوانت (Torsades de pointes)، وتكزّز، وتشنجات
- انخفاض الكالسيوم والبوتاسيوم
- ارتفاع ضغط الدم
فرط المغنيسيوم (Hypermagnesemia)
الأسباب
- الإفراط في تعويض المغنيسيوم (حالة نادرة)
- كبريتات المغنيسيوم في تسمم الحمل: راقب المستويات والمنعكسات
- الفشل الكلوي
العلامات (LETHARGIC): كل شيء بطيء
- خمول شديد وتشوش
- إطالة PR وQT، واتساع QRS
- غياب المنعكسات أو ضعفها الشديد
- هبوط الضغط، وبطء القلب، وإحصار القلب
- احمرار الوجه، وغثيان وقيء، وضعف التنفس
الفوسفات
المعدل الطبيعي: 2.5–4.5 mg/dL
يشبه الفوسفات الكالسيوم في أدواره: يبني العظام والأسنان ويُخزَّن فيها، ويُمتص في الأمعاء، وتطرحه الكلى. وينظّمه هرمون الجار درقية وفيتامين د.
نقص الفوسفات (Hypophosphatemia)
الأسباب
- الإفراط في مضادات الحموضة المحتوية على الألومنيوم
- المجاعة ومتلازمة إعادة التغذية
- فرط نشاط الغدة الجار درقية
- نقص فيتامين د
العلامات (BONE)
- آلام العظام وكسورها
- لين العظام، وتقوّس الساقين لدى الأطفال
- تغيرات عصبية: تهيج، وتشوش، وتشنجات
- تكسّر خلايا الدم الحمراء وفقر الدم الانحلالي
فرط الفوسفات (Hyperphosphatemia)
الأسباب
- الإفراط في الملينات المحتوية على الفوسفات، مثل حقن فليت
- الإفراط في فيتامين د
- انحلال العضلات المخططة (يتلف الكلى)
- قصور الغدة الجار درقية
العلامات
- تشبه علامات نقص الكالسيوم: تشنجات، وفرط المنعكسات، واضطرابات النظم
- علامتا تروسو وشفوستيك
- حكة، خاصة لدى مرضى الكلى
الخلاصة
الكلى والأمعاء هما المفتاحان الأساسيان لتوازن الشوارد. الصوديوم والكلوريد يتحركان معًا، والصوديوم والبوتاسيوم غالبًا في اتجاهين متعاكسين، والكالسيوم والمغنيسيوم والفوسفات مترابطة.
قاعدة سريعة للتذكر: نقص الكالسيوم والمغنيسيوم يسبب فرط استثارة الأعصاب والعضلات، وارتفاعهما يسبب الخمول والضعف. أما البوتاسيوم فاضطرابه في الاتجاهين خطر على القلب، لذا راقب تخطيط القلب دائمًا.
